地域密着型サービス　仮指定・指定・指定更新申請様式

公開日 2019年05月30日

更新日 2026年02月10日

提出書類チェックリストをご確認頂き、確認を円滑に行うため、チェックリストを申請書類と併せてご提出ください。必要書類については指定申請様式よりダウンロードしてください。

また、提出書類チェックリストにて「任意様式」と記載があるものについても、それぞれご用意ください。

提出書類チェックリスト

※登記事項証明書については発行後1年以内で該当サービスが記載されているもの

指定申請様式

様式名称	様式番号等	備考
１　　様式第1号　仮指定申請書[XLSX：24.7KB]	様式第1号	公募申請時に提出
２　　様式第1号　指定申請書[XLSX：28.4KB]	様式第1号	事業開始予定の前々月の末日までに提出（例）12月１日事業開始、10月31日までに提出
３　　様式第5号　指定更新申請書[XLSX：29.1KB]	様式第5号	指定有効期限の前月の末日までに提出（例）12月31日有効期限、11月30日までに提出
４　　付表1-1_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：21.2KB]	付表1-1
５　　付表2-1_夜間対応型訪問介護[XLSX：25.2KB]	付表2-1
6　　付表3-1_地域密着型通所介護（療養通所介護）[XLSX：42.5KB]	付表3‐1
7　　付表4-1_認知症対応型通所介護（介護予防）（単独型・併設型）[XLSX：45.1KB]	付表4-1	単独型又は併設型の場合に提出してください。
8　　付表4-2_認知症対応型通所介護（介護予防）（共用型）[XLSX：53.4KB]	付表4-2	共用型の場合に提出してください。
9　　付表5-1_小規模多機能型居宅介護（介護予防）[XLSX：34.7KB]	付表5-1
10　付表6_認知症対応型共同生活介護（介護予防）[XLSX：25.3KB]	付表6
11　付表7_地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX：23.6KB]	付表7
12　付表8_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：34.6KB]	付表8
13　付表9_複合型サービス（看護多機能型居宅介護）[XLSX：34.7KB]	付表9
14　参考様式1_01_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：192KB] 参考様式1_02_勤務表_夜間対応型訪問介護[XLSX：179KB] 参考様式1_03_勤務表_地域密着型通所介護[XLSX：306KB] 参考様式1_04_勤務表_認知症対応型通所介護[XLSX：308KB] 参考様式1_05_勤務表_小規模多機能型居宅介護[XLSX：221KB] 参考様式1_06_勤務表_認知症対応型共同生活介護[XLSX：220KB 参考様式1_07_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX：199KB] 参考様式1_08_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：324KB]　　参考様式1_09_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護[XLSX：222KB]	参考様式1	記載しているサービスの勤務表を使用してください。
15　参考様式2_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：11.6KB	参考様式2
16　参考様式3_開設者経歴書[DOCX：21.1KB]	参考様式3
17　参考様式4_管理者経歴書[XLSX：17.6KB]	参考様式4
18　参考様式5_平面図[XLSX：12.7KB]	参考様式5
19　参考様式6_居室面積一覧表[DOCX：18.4KB]	参考様式6	平面図の中に居室面積があれば省略可
20　参考様式7_設備等一覧表[XLSX：13.8KB]	参考様式7
21　参考様式8_建物等に係る関係法令確認書[DOCX：16.8KB]	参考様式8
22　参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：12KB	参考様式9
23　参考様式10_介護・医療連携推進会議の構成員[DOCX：16.9KB	参考様式10
24　参考様式11_運営推進会議の構成員[DOCX：17.3KB]	参考様式11
25　参考様式12-1_誓約書[XLSX：25.2KB] 　　　　※別紙も添付すること	参考様式12	別紙①～④の該当するサービスに○をして提出してください。
26　参考様式13_一部サービスの委託先[DOCX：18.2KB]	参考様式13	サービスを委託している場合に提出してください。
27　当該事業に係る事業計画書	任意様式	内容等については、こちらの資料をご参考ください。(各サービス共通) 事業計画評価基準.doc(80.0KBytes)

R7.6.24　付表様式修正

R7.7.1　　必要書類一覧表修正

R8.2.10　　添付書類変更

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