地域密着型サービス 仮指定・指定・指定更新申請様式

公開日 2019年05月30日

更新日 2026年03月06日

提出書類チェックリストをご確認頂き、確認を円滑に行うため、チェックリストを申請書類と併せてご提出ください。必要書類については指定申請様式よりダウンロードしてください。

また、提出書類チェックリストにて「任意様式」と記載があるものについても、それぞれご用意ください。

提出書類チェックリスト

仮指定

01【仮指定】定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX:23.2KB]

02【仮指定】夜間対応型訪問介護看護[XLSX:22.5KB]

03【仮指定】小規模多機能型居宅介護(介護予防)[XLSX:23.5KB]

04【仮指定】認知症対応型共同生活介護(介護予防)[XLSX:23.6KB]

05【仮指定】地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX:22.5KB]

06【仮指定】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX:23.2KB]

07【仮指定】看護小規模多機能型居宅介護[XLSX:23.5KB]

 

新規指定

01【新規指定】定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX:24.3KB]

02【新規指定】夜間対応型訪問介護看護[XLSX:23.7KB]

03【新規指定】地域密着型通所介護[XLSX:25.3KB]

04【新規指定】認知症対応型通所介護(介護予防)[XLSX:25KB]

05【新規指定】小規模多機能型居宅介護(介護予防)[XLSX:26.9KB]

06【新規指定】認知症対応型共同生活介護(介護予防)[XLSX:27KB] 07【新規指定】地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX:25.9KB]

08【新規指定】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX:26.5KB]

09【新規指定】看護小規模多機能型居宅介護[XLSX:26.8KB]

 

指定更新

01【指定更新】定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX:19.9KB]

02【指定更新】夜間対応型訪問介護看護[XLSX:19.5KB]

03【指定更新】地域密着型通所介護[XLSX:19.3KB]

04【指定更新】認知症対応型通所介護(介護予防)[XLSX:19.9KB]

05【指定更新】小規模多機能型居宅介護(介護予防)[XLSX:20KB]

06【指定更新】認知症対応型共同生活介護(介護予防)[XLSX:20KB]

07【指定更新】地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX:19.9KB]

08【指定更新】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX:20.1KB]

09【指定更新】看護小規模多機能型居宅介護[XLSX:19.6KB]

 

※登記事項証明書については発行後1年以内で該当サービスが記載されているもの

 

介護給付費算定に係る体制状況一覧表の様式はこちら

体制等に関する届出関係 | 沖縄県介護保険広域連合(内部サイト)

 指定申請様式

様式名称

様式番号等

備考
1  様式第1号 仮指定申請書[XLSX:24.7KB] 様式第1号

公募申請時に提出

2  様式第1号 指定申請書[XLSX:28.4KB] 様式第1号

 

3  様式第5号 指定更新申請書[XLSX:29.1KB] 様式第5号  
4  付表1-1_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX:21.2KB] 付表1-1  
5  付表2-1_夜間対応型訪問介護[XLSX:25.2KB] 付表2-1  
6  付表3-1_地域密着型通所介護(療養通所介護)[XLSX:42.5KB] 付表3‐1  
7  付表4-1_認知症対応型通所介護(介護予防)(単独型・併設型)[XLSX:45.1KB] 付表4-1  単独型又は併設型の場合に提出してください。
8  付表4-2_認知症対応型通所介護(介護予防)(共用型)[XLSX:53.4KB] 付表4-2  共用型の場合に提出してください。
9  付表5-1_小規模多機能型居宅介護(介護予防)[XLSX:34.7KB] 付表5-1  
10 付表6_認知症対応型共同生活介護(介護予防)[XLSX:25.3KB] 付表6  
11 付表7_地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX:23.6KB] 付表7  
12 付表8_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX:34.6KB] 付表8  
13 付表9_複合型サービス(看護多機能型居宅介護)[XLSX:34.7KB] 付表9  

14 

参考様式1_01_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX:192KB]

参考様式1_02_勤務表_夜間対応型訪問介護[XLSX:179KB]

参考様式1_03_勤務表_地域密着型通所介護[XLSX:306KB]

参考様式1_04_勤務表_認知症対応型通所介護[XLSX:308KB]

参考様式1_05_勤務表_小規模多機能型居宅介護[XLSX:221KB]

参考様式1_06_勤務表_認知症対応型共同生活介護[XLSX:220KB

参考様式1_07_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX:199KB]

参考様式1_08_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX:324KB]  

参考様式1_09_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護[XLSX:222KB]

参考様式1

記載しているサービスの勤務表を使用してください。

15 参考様式2_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX:11.6KB

参考様式2  

16 参考様式3_開設者経歴書[DOCX:21.1KB]

参考様式3  
17 参考様式4_管理者経歴書[XLSX:17.6KB] 参考様式4  
18 参考様式5_平面図[XLSX:12.7KB] 参考様式5  
19 参考様式6_居室面積一覧表[DOCX:18.4KB] 参考様式6 平面図の中に居室面積があれば省略可
20 参考様式7_設備等一覧表[XLSX:13.8KB] 参考様式7  
21 参考様式8_建物等に係る関係法令確認書[DOCX:16.8KB] 参考様式8  
22 参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:12KB 参考様式9  
23 参考様式10_介護・医療連携推進会議の構成員[DOCX:16.9KB 参考様式10  
24 参考様式11_運営推進会議の構成員[DOCX:17.3KB] 参考様式11  

25 参考様式12-1_誓約書[XLSX:25.2KB]

    ※別紙も添付すること

参考様式12

別紙①~④の該当するサービスに○をして

提出してください。

26 参考様式13_一部サービスの委託先[DOCX:18.2KB] 参考様式13  サービスを委託している場合に提出してください。
27 当該事業に係る事業計画書 任意様式

 内容等については、こちらの資料をご参考ください。(各サービス共通)

事業計画評価基準.doc(80.0KBytes)

書類提出期限

仮指定

 第1回 締切 6月末日頃

 第2回 締切 11月末日頃

 

新規指定

 開始予定日の2ヵ月前までに必要書類をご提出ください ※1

(例)事業開始 12月1日

    提出期限  10月1日までに提出 ※2

  

指定更新

 指定有効期限の2ヵ月前までに必要書類をご提出ください

(例)指定有効期限 6月15日

   提出期限    4月15日までに提出 ※2

 

※1 開始予定日前までに事業所への現場確認があります。  

※2 締切日が土曜日、日曜日または祝日に当たる場合は、直前の平日を締切日とします。

 

指定申請手数料

指定申請を行うにあたっては、申請手数料の納付が必要となります。

申請書を受理後、広域連合より納付書を発送いたしますので、県証紙を購入しないようご注意ください。

納付額については、 こちらのページをご覧ください。 

地域密着型サービス・総合事業の新規指定・指定更新に係る申請手数料について

提出方法

必要書類は、原則、電子申請システム又は郵送にてご提出ください。

※仮指定申請は電子システムが利用できませんので直接窓口又は郵送にてご提出ください。

 

電子申請システムの内容はこちら

介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」について 

 

郵送の場合の 提出先

沖縄県介護保険広域連合
計画推進課 指導係

〒901-0398
沖縄県中頭郡読谷村字比謝矼55番地
比謝矼複合施設2階

※ 郵送の場合は、封筒の表面に
「地域密着型サービスに係る指定申請(仮指定・新規・更新)書類在中」
と朱書きしてください。

 

 

R7.6.24 付表様式修正

R7.7.1   必要書類一覧表修正

R8.2.10 添付書類変更

R8.3.6   書類提出期限、提出方法の変更 

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