1　介護予防支援事業　各種指定申請書類 

２　変更届出について

３　【介護報酬関係】介護予防支援に係る体制届（新規・変更）

 

 

1　介護予防支援事業　各種指定申請書類

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介護予防支援事業所の指定(更新)・変更届書類等に係る必要書類を掲載しています。

  

※　指定申請を行うにあたっては、申請手数料の納付が必要となります。

　　詳しくは、こちらのページをご覧ください。 

○　【事業所の新規指定・指定更新に係る申請手数料について】

 

区分	様式の名称	様式番号	新規申請	更新申請	備考
指定申請書	様式第1号　指定申請書[XLSX：28.4KB]	様式第1号	○	－	新規指定申請の場合に提出してください。
	様式第5号　指定更新申請書[XLSX：29.1KB	様式第5号	－	○	指定更新申請の場合に提出してください。
事業所の指定に係る記載事項	付表10　指定介護予防支援事業所[XLSX：19.4KB	付表10	○	○
その他必要な書類	参考様式_勤務表_居宅介護予防支援[XLSX：104KB	参考様式1	○	○
	参考様式4_管理者経歴書[XLSX：17.6KB	参考様式4	○	－
	参考様式5_平面図[XLSX：12.7KB	参考様式5	○	－
	参考様式7_設備等一覧表[XLSX：13.8KB	参考様式7	○	－
	参考様式8_建物等に係る関係法令確認書[DOCX：16.8KB	参考様式8	○	－
	参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：12KB	参考様式9	○	－
	参考様式12-1_誓約書[XLSX：25.2KB	参考様式12-1	○	○
	事業所の運営規程	任意様式	○	－
	当該申請に係る資産状況に関する書類	公的機関が発行する証明書	○	－	法人登記に係る全部事項証明書等
	従業者の資格証明書	資格証明書の写し	○	○
	当該事業に係る事業計画書	任意様式	○	－
	緊急時対応マニュアル	任意様式	○	－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　変更届出について

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　届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に変更届を提出する必要があります。　
R6.4【介護予防支援】変更届出が必要となるとき及び届出の時期等[PDF：154KB]

 様式第2号　変更届[XLSX：22KB]

 

 

３　【介護報酬関係】介護予防支援に係る体制届（新規・変更）

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各種加算について加算を開始、または加算の要件に該当しなくなった場合等、変更がある場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要となります。

　

【提出期限】算定開始月の前月15日まで※必着※

       　　　（15日が土日祝日となる場合は、その直前の平日が締切りです。）

 

 【提出書類】

　①介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　　（別紙3-2） 体制・届出書[XLSX：24.4KB]

 

　②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）

_　　（別紙1-2）介護予防支援体制等状況一覧表[XLSX：3.99MB]

 

 

提出先

沖縄県介護保険広域連合　計画推進課　指導係

（〒904-0398　読谷村字比謝矼55番地　比謝矼複合施設2階）

 

※　郵送又は窓口へ直接持参によりご提出ください。

 

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