1　指定申請（新規・更新）書類 

２　変更届出について

３　【介護報酬関係】介護予防支援に係る体制届（新規・変更）

 

1　指定申請提出書類

介護予防支援事業所の指定(更新)・変更届書類等に係る必要書類を掲載しています。

 

区分	様式の名称	様式番号	新規申請	更新申請	備考
指定申請書	様式第1号　指定申請書[XLSX：28.4KB]	様式第1号	○	－	新規指定申請の場合に提出してください。
	様式第5号　指定更新申請書[XLSX：29.1KB	様式第5号	－	○	指定更新申請の場合に提出してください。
事業所の指定に係る記載事項	付表10_指定居宅介護予防支援事業所[XLSX：15.8KB	付表10	○	○
その他必要な書類	参考様式_勤務表_居宅介護予防支援[XLSX：104KB	参考様式1	○	○
	参考様式4_管理者経歴書[XLSX：17.6KB	参考様式4	○	－
	参考様式5_平面図[XLSX：12.7KB	参考様式5	○	－
	参考様式7_設備等一覧表[XLSX：13.8KB	参考様式7	○	－
	参考様式8_建物等に係る関係法令確認書[DOCX：16.8KB	参考様式8	○	－
	参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：12KB	参考様式9	○	－
	参考様式12-1_誓約書[XLSX：25.2KB	参考様式12-1	○	○
	事業所の運営規程	任意様式	○	－
	当該申請に係る資産状況に関する書類	公的機関が発行する証明書	○	－	法人登記に係る全部事項証明書等
	従業者の資格証明書	資格証明書の写し	○	○
	当該事業に係る事業計画書	任意様式	○	－
	緊急時対応マニュアル	任意様式	○	－

書類提出期限

　新規指定

　開始予定日の2ヵ月前までに必要書類をご提出ください　※1

（例）事業開始　12月1日

　　  提出期限  10月1日までに提出　※2

　　

指定更新

　指定有効期限の2ヵ月前までに必要書類をご提出ください

（例）指定有効期限　6月15日

　　　提出期限　　　　4月15日までに提出　※2

 

※1　開始予定日前までに事業所への現場確認があります。　　

※2　締切日が土曜日、日曜日または祝日に当たる場合は、直前の平日を締切日とします。

指定申請手数料

指定申請を行うにあたっては、申請手数料の納付が必要となります。

申請書を受理後、広域連合より納付書を発送いたしますので、県証紙を購入しないようご注意ください。

納付額については、 こちらのページをご覧ください。 

地域密着型サービス・総合事業の新規指定・指定更新に係る申請手数料について

　２　変更届出について

指定申請の際に届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に変更届を提出する必要があります。

　また、法人の名称や事業所の移転等、事業所の指定に係る重要な変更がある場合には、一か月前までに計画推進課指導係に協議をするようお願いします。

R6.4【介護予防支援】変更届出が必要となるとき及び届出の時期等[PDF：154KB]

 様式第2号　変更届[XLSX：22KB]

 

３　【介護報酬関係】介護予防支援に係る体制届（新規・変更）

各種加算について加算を開始、または加算の要件に該当しなくなった場合等、変更がある場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要となります。

　

【提出期限】算定開始月の前月15日まで※必着※

       　　　（15日が土日祝日となる場合は、その直前の平日が締切りです。）

 

 【提出書類】

　①介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　　（別紙3-2） 体制・届出書[XLSX：24.4KB]

 

　②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）

_　　（別紙1-2）介護予防支援体制等状況一覧表[XLSX：3.99MB]

4　提出先及びお問い合わせ先

必要書類は、原則、電子申請システム又は郵送にてご提出ください。

 

電子申請システムの内容はこちら

介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」について 

 

郵送の場合の 提出先

沖縄県介護保険広域連合
計画推進課　指導係

〒901-0398
沖縄県中頭郡読谷村字比謝矼55番地
比謝矼複合施設2階

※ 郵送の場合は、封筒の表面に
「居宅介護予防支援事業に係る指定申請（新規・更新）書類在中」
と朱書きしてください。

 

お問い合わせ先

計画推進課　指導係

電話番号　911-7502

 

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R7.6.24　付表様式訂正

R8.3.6　　書類提出期限、提出方法の変更